התפיסה המקובלת על PTSD היא שההפרעה וטיפולה קשורות קשר הדוק בזכרונות הטראומטיים ובעובדה שהם נשמרים בצורה שונה מזכרונות אחרים. על פי הסברה המקובלת, החוויה הטראומטית מפעילה מנגנוני הגנה (כמו הדחקה ודיסוציאציה), שמטרתם לשמור על הפרט מפני הצפה והתמוטטות. אך למרות תועלתם, מנגנוני ההגנה אלה גובים מחיר כבד. הזכרון שהודחק או עבר דיסוציאציה נטמן בנבכי הלא מודע ומביא לסמפטומים קשים. בנוסף, זכרונות אלה פורצים לתודעה, למשל, בצורה של חלומות בלהה ופלאש-בקים. טיפול אמיתי, בניגוד לטיפול סמפטומטי בלבד, מצריך העלאת הזכרונות לתודעה, התנסות חוזרת של החוויה הטראומטית על כל רגשותיה, ותהליך עיבוד המאפשר לזכרונות להשתלב בתודעה. הטכניקות שמאפשרות העלאת הזכרונות ועיבודן השתנו לאורך תולדות המקצועות הטיפוליים. שינויים אלה מגלים מחזוריות מסקרנת: בתקופות מסוימות יש עדיפות לטכניקות של אבריאקציה (למשל, באמצעות היפנוזה או סם כמו פנתוטל), המביאות לחוויה חוזרת באופן עוצמתי, כאילו הטראומה נחווית מחדש בהווה. בתקופות אחרות ישנה עדיפות לשיטות מתונות יותר, אשר מאפשרות העלאה הדרגתית ומבוקרת של הזכרונות הטראומטיים. בדרך כלל, לאחר תקופה של התמקדות בטכניקות של אבריאקציה, באה אכזבה והתפקחות, שמביאה למעבר לטכניקות ההדרגתיות. אולם, לאחר כמה זמן, המטוטלת חוזרת לשיטות של אבריאקציה, כאילו מתוך געגוע לאמצעים והתהליכים הדרמטיים שהן מאפשרות. דוגמה מוקדמת למעגל כזה היא השינוי בגישתו של פרויד לטראומה. בספרם הקלאסי "מחקרים בהיסטריה", ברוייר ופרויד (1895) מתארים כיצד, באמצעות היופנוזה, המטופלת חווה מחדש את חוויותיה המודחקות. אולם, בניגוד לחווייתה המקורית, הפעם היא יכלה להביע את רגשותיה באופן מלא. בהמשך הדרך, פרויד הטיל ספק בתפקיד המהפנט, שהיה יכול ללא משים להעביר סוגסטיות על סוג הזכרונת הצפויים. הוא גם דאג על ההיבטים הבעייתיים של הקשר הטיפולי: היפנוזה יוצרת תלות ופסיביות בדרך שיכולה להפוך את הקשר לבעל אפיונים אירוטיים[1]. בסופו של דבר פרויד פיקפק גם באמינות הזכרונות שעלו בהיפנוזה. כדי להחליף את ההיפנוזה בטכניקה אמינה יותר, פרויד פיתח את שיטת האסוציאציות החופשיות. הוא האמין ששיטה זו חופשית מכל סוגסטיה ועל כן מביאה להעלאה אמינה של זכרונות מודחקים. למשך תקופה, אסוציאציות חופשיות, בתוספת לפירוש חלומות, הפכה לדרך המלך אל הלא מודע. היפנוזה, לעומת זאת, הפכה לכלי חשוד. אולם, קרוב לוודאי המשיכו להתקיים בין אנשי המקצוע געגועים לכלים כמו היפנוזה, שנראה שהיו מובילים באופן ישיר ודרמטי לתכנים המודחקים. ככל שהטיפול הפסיכואנליטי הלך והתארך, כל גדלה הכמיהה לקיצורי דרך. אחד הביטוים לכך היא ההצלחה של הטכניקות הממוקדות בגוף של וילהלם רייך, שהבטיחו לשבור התנגדות ולפרוץ לרגשות המודחקים. אבריאקציה הפכה שוב לאופנתית, לפחות במעגלים מקצועיים מסוימים. כצפוי, זה הביא שוב לאכזבה ולחזרה לתהליכים הדרגתיים יותר. מחזור חדש נפתח, כאשר גרינקר ושפיגל (1945) פרסמו את עבודתם עם טייסים ממלחמת העולם השניה. הם יצרו אבריאקציה של חוויות הקרב בעזרת סודיום-אמיטל ("סם האמת"). הספר זכה להדים רבים ואנשי מקצוע החלו להשתמש בטכניקה זו, שכונתה נרקואנליזה. אך האכזבה לא אחרה לבוא, בעיקר לאור הציפיות הגבוהות שסוג זה של טיפול עורר. יש להדגיש שגם בתקופת השיא של הנרקואנליזה, הגישה ההדרגתית עדין היתה דומיננטית. בשנות השישים, כאשר התנסות בצורות אחרות של מודעות נעשתה אופנתית, חזרה ההתעניינות בשיטותיו של וילהם רייך (הגישה הניאורייכינית), כמו גם באמצעים אבריאקטיביים אחרים, כגון הזעקה הראשיתית, שזכתה לתהילה בגלל ג'ון לנון. כצפוי, הציפיות הביאו לאכזבה ולחזרה לדרך הדרגתית של השיח הטיפולי. המחזור הבא, קרוב לודאי הראוותני ביותר, אירע בשנות השמונים במגיפה של הפרעת פיצול האישיות. מחזור זה הושפע מן המודעות המקצועית והחברתית העולה על השכיחות הגבוהה של ניצול מיני במשפחה. מודעות זו, שהיא בעלת ערך רב בפני עצמה, הביאה גם לתוצאות בעייתיות. כך, האמונה בקיומן של כתות שטן שעסקו בניצול מיני של ילדות ולעתים גם ברצח תינוקות כקורבן לשטן, התפשטה כאש בשדה קוצים. ממצב שבו הפרעה של פיצול אישיות נחשבה לנדירה, הפכה האבחנה לנפוצה ביותר. לא רק שיותר אנשים אובחנו עם פיצול אישיות, אלא גם מספר האישיויות הלך וגדל. בשיא הטירוף נוצרה מעין תחרות על מספר "האלטרים" (זהו הכינוי לפיצלי האישיות), כאשר השיא היה של יותר ממאה (לאדם אחד). שימוש מפוקפק בהיפנוזה[2] ובטיפולים קבוצתיים לאנשים עם סמטפומים שהחשידו שהיו קורבנות לניצול מיני הפכו למנוע רב עוצמה להעלאתם של "אלטרים". כצפוי, הבועה התנפצה. בתקופת השיא, העיר אחד המבקרים בהערה סרקטסטית, היה מספר ה"אלטרים" באמריקה גדול מן האוכלוסיה הרשמית. השגעון על כתות שטן השאיר מאחוריו אדמה חרוכה של משפחות שבורות ותביעות משפטיות, לעתים קרובות על ידי מטופלים נגד מטפליהם, שהובילו אותם להאמין שהם סבלו התעללות בידי כתות שטן. בריאקציה שבאה בעקבות הגל השטני, גברים ונשים רבות שהיו קורבנות אמת לניצול מיני הואשמו בהאשמות שווא על כך שהם סבלו מסנדרום הזכרון המזויף. אם נתחקה אחר התפתחות הטיפולים ב PTSD בעשורים האחורים, נוכל להבחין במחזרוים חדשים (אם כי מצומצמים יותר בהשפעתם) של טיפולים אבריאקטיביים והדרגתיים. ברצוני לציין שלמרות ההבדלים לכל הטיפולים, אבריאקטיביים והדרגתיים כאחת, מכנה משותף: האמונה ש PTSD הוא תולדה של זכרונות טראומטיים מודחקים, אותם יש להעלות ולעבד כדי לשלבם לתודעה. אולם, ממצאים משמעותיים מצביעים על אפשרות אחרת.
בין הממצאים החשובים ניתן למנות את הידע הקשור בתגובות קרב. הכינוי הראשון לתגובת קרב, שהיה בשימוש במלחמת העולם הראשונה, היה "shell shock". כינוי זה שיקף את סברה שהדף הפיצוצים גרם לפגיעה עיצבית שהתבטאה בסמפטומים של תגובת קרב. השערה זו ננטשה עד מהרה ותגובות הקרב נתפסו יותר ויותר כתולדה של לחץ פסיכולוגי מאסיבי. המחקר על תגובות קרב החל במלחמת העולם הראשונה והמשיך לאורך מלחמת העולם השניה, מלחמת קוריאה, מלחמת ויטנם, והלאה. רוב המחקרים נעשו בצבא אמריקאי והבריטי. ממצא אחד בלט מעל הכל: הטיפול הקידמי היה יעיל יותר מאשר טיפולים שנעשו לאחר שהחייל פונה לעורף. הטיפול הקידמי התנהל במרפאת שדה, בקרבה לחזית. האפיונים המרכזיים של הטיפול הקדמי הם: מיידיות, קירבה ו ציפייה. מיידיות, משמעה שהטיפול התחיל בקרבה זמנית מרבית להופעת הסימפטומים. קרבה, משמעה שהטיפול נעשה בקירבה פיזית לחזית (כלל הבוהן בנושא זה היה: "במקום בו עדין נשמעים רעמי התותחים"). ציפייה, פירושה שהחייל קיבל מסר ברור, שהוא צפוי להתאושש ולחזור לתפקיד. מסקרנת העובדה שמעבר לאפיונים אלה, סוג הטיפול הספיציפי שהחייל קיבל לא ניבא את התוצאות. אלברט ג' גלאס, שהיה הפסיכיאטר הראשי של הצבא האמריקאי במלחמת קוריאה, נשאל פעמים רבות, מהן המרכיבים הטיפוליים הספיציפיים שעזרו להחלמה. תשובתו הייתה: "מנוחה, עידוד ומרק עוף". עדיפותו של הטיפול הקדמי שוחזרה בישראל במחקר על מלחמת לבנון הראשונה. בזמן המעקב, שנעשה אחרי 20 שנה (!) , מטופלים אשר קיבלו טיפול קדמי סבלו הרבה פחות מסימפטומים של PTSD או אחרים, תפקדו טוב יותר והיו פחות בודדים מחיילים שפונו לעורף. במחקר זה היתה בקרה לגבי חומרת הסימפטומים בעת הופעתן, כך שברור שהחיילים שקיבלו טיפול קידמי לא היו מקרים קלים יותר מאלה שפונו לעורף. ההבדל בטיפול נוצר לא בגלל מצבם של החיילים, אלא בתלות בגזרת המלחמה: בגזרות מסוימות ניתן טיפול קדמי, באחרות נהגו לפנות לעורף.
הסיבה שהופכת ממצאים אלה למשמעותיים במיוחד, היא שהם הפוכים למה שהיינו מצפים על פי הסברה שהגורם המרכזי ב PTSD הוא החוויה הטראומטית והזכרון המודחק. חיילים שטופלו בטיפול קדמי נשארו חשופים למלחמה ובמקרים רבים חזרו לחזית, כלומר, הן חוו יותר חוויות טראומטיות מאלה שפונו לעורף. אם כן, מדוע היו להם פחות סימפטומים, תפקוד טוב יותר וחיים בין אישיית מלאים יותר מאלה שפונו לעורף? עקרון הרציפות מספק את התשובה.
הטיפול הקידמי משמר ומקדם רציפות בתפקוד, ביחסים בין אישיים ובזהות. חיילים אלה שמרו על שגרה צבאית ונדרש מהם תפקוד ברמה סבירה, אפילו כשהם שהו במרפאת השדה הקרובה לחזית. הם קיימו שגרה צבאית, לבשו מדים, ובהקדם האפשרי, חזרו לתפקידים ביחידותיהם (גם אם לא תמיד לתפקיד קרבי מלא). בנוסף, הקשר שלהם עם יחידותיהם לא נותק. הם קיבלו עדכונים וביקורים מחברים ומפקדים. הם הרגישו שהם עדין שייכים לקבוצתם. תחושת הזהות שלהם נשמרה, הם היו חיילים ביחידתם. הניגוד לחיילים שפונו לעורף לא יכול להיות גדול יותר. החיילים המפונים טופלו לעתים קרובות במרכז בריאות נפש או לעתים במלון נופש, בו שיגרה צבאית לא התקיימה. לרוב הם היו בבגדים אזרחיים (לפעמים בפיז'מות). לא היה להם קשר עם חבריהם או מפקדיהם. הם חוו קרע עמוק בתחושת הזהות. חיילים רבים שנלקחו מיחידותיהם עקב תגובת קרב סיפרו על תחושת אובדן, בדידות ואשמה. הם היו צריכים לבנות לעצמם זהות חדשה, כדי להסביר מה קרה להם. זהות זו נקבעה פעמים רבות על ידי האבחנה של PTSD , דבר שקרוב לוודאי לא היה מספק תחושת עצמי חיובית או יוצר ציפיות ברורות של חזרה לתפקוד.
מכלול המחקרים והממצאים לגבי תגובות קרב וטיפול קידמי מסתכמים קרוב לוודאי לכדי מחקר השדה הגדול ביותר בתולדות מקצועות בריאות הנפש. אם נסכם את כל הנתונים מאז מלחמת העולם הראשונה, מדובר על עשרות אלפים של מקרים. עדויות אלו מצריכות הערכה מחדש של תפיסתנו לגבי PTSD והטיפול בו. עלינו לשאול את עצמנו אם העלאה של זכרונות, בין אם באבריאקציה בין אם בדרך הדרגתית, ועיבודם בתודעה, זאת אכן דרך המלך לטיפול ב PTSD. זה יהיה הנושא של הפוסטים הבאים בסדרה הנוכחית.
בבליוגרפיה
Breuer, J. & Freud, S.. (1895/2004). Studies on hysteria. Penguin Books.
https://www.hebpsy.net/store.asp?id=3268 גירסה דיגיטלית בעברית:
Grinker, R. & Spiegel, J.P. (1945/2015). Men under stress. Lucknow Publishers
Solomon, Z., Shklar, R., & Mikulincer (2005). Frontline treatment of Combat Stress Reaction: A 20-year longitudinal evaluation study. American Journal of Psychiatry, 162, https://doi.org/10.1176/appi.ajp.162.12.2309
[1] עמדה זו מצד פרויד הביאה לקרע עם ברויאר, אשר נעלב עמוקות מרמזיו של פרויד על הקשר שלו לאנה או.
[2] ההתעניינות בהיפנוזה גברה בעשורים אלה והביאה למחקר עשיר וגם לפיתוח יישומים בעלי ערך רב, למשל, בפסיכולוגיה רפואית.
Comentarios